浅析医疗纠纷案件中的举证责任倒置
李 民
随着医疗事业的发展和人们权利意识的增强，医疗纠纷已经成为全社会关注的热点问题之一，医疗纠纷诉讼案件也呈逐步上升之势。2002年4月1日起实行的《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》(以下简称〈规定〉)和2002年9月1日起实施的《医疗事故处理条例》，更将使这一问题在社会生活中受到广泛关注。?
一、关于医疗纠纷的涵义有许多说法，作者认为医疗纠纷是指患者或其亲属认为医疗单位或者医疗人员所提供的诊疗护理服务有过错并造成患者人身、财产、精神损害的后果而与医疗单位或卫生行政主管部门或事故监管鉴定机构之间产生的争执。此定义包括几种特殊情况：一是医务人员的过失与不良后果的因果关系不一定确切存在，有些纠纷是因为患者对医疗行为的不知情或不理解，也有的是因为个别患者的无理取闹；二是纠纷的主体不仅仅是医患双方。在实际生活中，将卫生厅、局和医疗事故鉴定委员会告上法庭的案件也是时有发生的。在法律上，医生和患者之间本应是平等的地位，可是由于医方的特殊性，患者往往对医方行为和医术一无所知。这样，在双方产生纠纷时，患者常常因为不知如何取证也不知道哪些证据重要而陷入被动，无法获得相应的赔偿。这样，平等的双方在现实中变得不平等起来。所以为了维护整个社会公益，法律便给医方规定了许多义务，以平衡双方的权益。在我国法律规定中最为重要的就是医疗纠纷的举证责任倒置原则。?
二、举证责任，亦称证明责任，是指民事诉讼当事人对自己提出的主张，用证据加以证明的责任。这一概念源自罗马法，现已为各国所普遍采用。它是一种特殊的法律责任，是在事实处于真伪不明的状态时，当事人负担败诉的风险。就同一事实，证明责任只能由一方承担。否则，在该事实处于真伪不明时，法院就无法根据证明责任作出裁判。证明责任主要包括两个方面，一是行为责任，即谁主张就应由谁提供证据加以证明；二是结果责任，是指不尽举证义务者应承担败诉的风险。证明责任的分配是指按照一定的标准，将事实真伪不明的风险，在双方当事人之间进行分配，使原告、被告各自负担一些事实真伪不明的风险。它的核心问题是应当按照什么样的标准来分配才既符合公平、正义的要求，又使诉讼较为迅速的完成。在我国，举证责任分配的一般原则是“谁主张，谁举证”。但是在特殊情况下，需要实行举证责任倒置。所谓举证责任倒置是指提出主张的一方不负举证责任，而应当由反对的一方就某种事实的存在或不存在负举证责任，如果其不能就此举证证明则要承担败诉的后果。它是以法律要件分类说作为分配举证责任的前提标准，是对该举证责任分配的局部修正、补充和变通。在民事诉讼中，举证责任究竟由哪一方承担，这不仅涉及到哪一方当事人需要付出更多的举证努力和诉讼代价，而且将直接影响到当事人诉讼的成败，影响到审判的顺利进行。
三、采用举证责任倒置后，对案件的审判产生了诸多积极效果：1、平衡举证能力。实践中，由于医疗机构具备专业的知识和技术手段，掌握相关的证据材料，具有较强的证据能力，患者则处于相对的弱势地位，而举证责任倒置恰恰平衡了双方对证据的占有能力，是完全符合立法精神的。2、实现诉讼公平。举证责任的分配是否公平，将直接影响到当事人诉讼的成败，影响到当事人对诉讼制度的信任。举证责任倒置使公平理念贯穿诉讼过程始终，极大的保护了患者一方的权益。3、强化医疗管理秩序。我国医疗管理秩序较为混乱，存在着事后补写病历、处方权混乱等一些问题，有些管理规范在实践中都没有得到很好的遵守。采取举证责任倒置后，有利于推动中国医疗机构服务业的规范化和法制化的加速进行，形成良好的医疗管理秩序。4、提高司法效益，降低司法成本。我国民事诉讼法规定的举证原则是“谁主张，谁举证”但人民法院在下列情况下应自行收集证据：当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据；人民法院认为审理案件需要的证据。就医疗纠纷案件来说，在《规定》出台前，由于医疗纠纷的特殊性，当双方都不能举证，法院不能裁判时就需要法院来收集证据。因此，法院就不得不耗费大量的司法成本去收集材料，鉴定、勘验证据的真实性。这不仅拖延了诉讼时间，浪费了大量的人力、物力，而且判决结果也很难让败诉一方信服。如果由医院一方举证，则既有利于法院做出裁判，又降低了司法成本。?
(一)虽然实行举证责任倒置，但原告仍要负举证责任。?
在举证责任倒置后，并不是作为一方当事人的患者就可以高枕无忧了，对于提请诉讼的患者当事人也要有强烈的证据意识。诉讼本来就是双方当事人就同一侵权行为向人民法院提请诉讼，并就此请求共同举证、质证，以证明其事实存在的过程。因此，举证责任倒置后，患者也有责任就侵权行为和损害后果向法院提供一定的证据，证明自己确实在那家医院就诊或手术过，且医院对自己的权益造成了损害。此外，如果患者隐瞒了对自己不利的证据，也将承担相应的法律责任。所以，不能将举证责任倒置理解为患者免除了任何举证责任。?
(二)医疗机构并不是负全部举证责任，而只是对“医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。这一规定中需要重点理解的一是“因果关系”，二是“及”字，三是责任主体在多大范围内承担民事责任。对于“及”字的理解，在此处应作“或”而不作“和”解，即医疗机构只要证明医疗行为与损害结果不存在因果关系或只要证明主观上无过错即可，而不需要同时证明既存在因果关系又有主观过错。在医疗纠纷中，其一如果医疗机构主观存在过错，只要证明医疗行为和损害结果之间不存在因果关系即可。其二如果医疗机构的医疗行为与损害结果之间有因果关系，那么医疗机构只要证明主观上无过错即可。医疗行为是高风险行为，其抢救行为与危害行为往往合为一体。有些行为是现代医学所无法预见和无法控制的。医生在给患者实施治疗时无任何过错，结果却导致患者死亡，这是不能预见的，可能由患者的体质而引发的。在这种情况下，虽然死亡原因跟医疗行为有因果关系但是现代医学无法预见，医疗机构和医务人员可不负责任。另外，医院在诉讼中负举证责任并不一定导致败诉。《规定》出台后，医方总认为可能会导致败诉。其实，法律的公正性没有改变，在分配举证责任上，要求医疗机构就医疗行为与损害结果的因果关系和有无主观过错两个要件上承担举证责任，并不是所有举证责任都“倒置”。结果医院认真遵守了有关的规范，就不会导致败诉。?
(三)有人认为举证责任倒置会增加医疗机构的责任，导致医生趋利避害，影响医务人员对医学新知探索的积极性。在现实生活中这种现象确实容易存在，为了防止异常情况的出现，医生对公民的身体检查出于对责任的畏惧，往往不轻易确诊，最终患者只能面对高额的结账单，其利益并没有受到真正的维护。这样，最终的受害者还是患方。总而言之，给予医生多大的“自由裁量权”越来越成为一个难以解决的问题。这不仅需要提高医务人员自身的医疗道德，还要使其严格遵守有关规定和操作规范，同时医务人员还要尊重患者的知情权。现实生活中医疗纠纷的矛盾有着复杂的原因，某些医学上的未知难题，就是医生也很难说清楚。单靠法律是不能全部解决的，它既有社会的原因，又有科学技术的原因，必须从各个方面综合考虑新医疗纠纷案件中的举证责任倒置。
(四)其他相关问题，除了举证责任分配外，如何规范我国的医疗事故鉴定机构、程序、规则，以改变医疗纠纷中医疗事故鉴定委员会鉴定时存在弊端。同时人民法院在审理医疗纠纷案件时，如何适用《规定》和《医疗事故处理条例》，使其真正运用审判实践中，充分发挥它的作用，也将需要一探索过程。
江苏省句容市人民法院
苏州市公路条例
江苏省苏州市人大常委会
苏州市公路条例
（2007年6月21日苏州市第十三届人民代表大会常务委员会第三十五次会议制定 2007年7月26日江苏省第十届人民代表大会常务委员会第三十一次会议批准 自2007年9月1日起施行 根据2010年12月22日苏州市第十四届人民代表大会常务委员会第二十一次会议通过 2011年1月21日江苏省第十一届人民代表大会常务委员会第二十次会议批准的《苏州市人民代表大会常务委员会关于修改〈苏州市公路条例〉的决定》修正）
第一章 总则
第一条 为了加强公路的建设与管理，促进公路事业发展，适应经济建设和人民生活需要，根据《中华人民共和国公路法》、《江苏省公路条例》等法律、法规，结合本市实际，制定本条例。
第二条 本市行政区域内公路的规划、建设、养护、经营、使用和管理，适用本条例。
本条例所称公路，包括公路桥梁、公路隧道、公路涵洞、公路渡口。
公路按照其在公路路网中的地位分为国道、省道、县道、乡道、村道，按照技术等级分为高速公路、一级公路、二级公路、三级公路和四级公路。
第三条 市、县级市（区）交通运输主管部门主管本行政区域内的公路工作，并可以依据《中华人民共和国公路法》第八条第四款的规定，决定由公路管理机构行使公路行政管理职责。
镇人民政府负责乡道、村道的建设和养护工作，县级市（区）公路管理机构负责乡道、村道的路政管理。
发展和改革、规划、国土、建设、公安、财政、环保、城管等行政管理部门依法负责公路的相关管理工作。
第四条 市、县级市（区）交通运输、公安等行政主管部门应当制定公路突发事件应急预案，报同级人民政府批准后实施。
公路建设、养护单位和收费公路经营管理者应当根据有关应急预案，建立相应的应急处置队伍，配备必要的应急处置设备。
第二章 规划与建设
第五条 市域公路网规划应当根据国道、省道规划和本地实际，由市交通运输主管部门会同规划等行政管理部门编制，报市人民政府批准，并报省交通运输主管部门备案。
县道规划由县级市（区）交通运输主管部门会同规划等行政管理部门编制，经县级市（区）人民政府审定后报市人民政府批准，并报省交通运输主管部门备案。
乡道、村道规划由镇人民政府编制，经县级市（区）人民政府批准后报市交通运输主管部门备案。
第六条 公路应当按照技术等级标准进行规划、建设，国道、省道为一级以上公路，县道为二级以上公路，乡道为三级以上公路，村道为四级以上公路。现有公路达不到标准的，应当进行提级改造。
第七条 规划和新建村镇、开发区、厂矿、学校、集市贸易场所、住宅区等建筑群，其外缘与公路用地界外最小间距：国道、省道不少于二百米，县道不少于一百米，乡道、村道不少于五十米，并应当避免在公路两侧对应进行，防止造成公路街道化，保障公路运行安全与畅通。
规划和新建公路应当合理避让已建成的前款所列的建筑群。
规划、国土、建设等行政管理部门应当按照前两款规定办理建设项目的规划、土地使用和建设许可。
第八条 公路附属设施的设置，应当符合国家有关标准。
新建、改建公路和公路大修时，与公路交通安全有关的公路附属设施应当与工程同步设计、同步施工、同步验收，所需经费纳入工程概算。
新建、改建公路应当按照规划同步建设固定式超限运输检查设施。
第九条 新建、改建的高速公路通车前，建设单位应当将上跨高速公路的与高速公路分离的桥梁，下穿高速公路的道路，收费站连接线等设施及时移交给原道路管理单位进行管理；未移交的，由高速公路经营管理者进行管理。
第十条 公路建设项目应当依法实行项目法人负责制度、招标投标制度、工程监理制度、合同管理制度、质量监督制度和责任追究制度。
公路建设项目未经交工验收或者验收不合格的，不得交付使用。交工验收合格试运营两年后进行竣工验收。竣工验收合格的，方可正式运营。
公路管理机构应当建立公路路产路权等档案。公路建设项目通过竣工验收后，项目法人应当分别向档案管理部门、公路管理机构和接管养护单位移交有关档案资料。
第三章 公路养护
第十一条 市、县级市（区）公路管理机构负责辖区内国道、省道、县道的养护管理工作。国道、省道的养护资金按照国家和省有关规定执行，县道的养护资金由县级市（区）人民政府纳入财政预算。
镇公路养护管理机构实施辖区内乡道、村道的养护管理。养护资金由镇人民政府筹集，县级以上人民政府给予适当补助。
经营性收费公路的养护管理工作，由收费公路经营管理者负责，并依法接受交通运输主管部门的监督、检查。
第十二条 公路养护作业逐步实行机械化、专业化和市场化运作。
公路中修、大修工程应当实行招标投标制度、工程监理制度、合同管理制度和交竣工验收制度。
公路中修、大修工程，公路养护作业单位应当制定施工作业方案，报公路管理机构和公安机关批准后，提前向社会公告，并按照批准的施工作业方案和《公路养护安全作业规程》进行作业。
第十三条 市、县级市（区）交通运输主管部门应当加强对公路养护的监督、检查。公路管理机构应当根据公路养护考核标准，定期对公路的养护质量进行检查。
公路养护作业单位应当按照国家、省、市有关规定和合同约定进行养护、巡查。
第十四条 公路抢修应当设置必要的交通标志、安全设施。因技术原因无法及时修复的，公路管理机构应当协助公安机关采取交通管制措施。
公安机关发现公路及公路附属设施损坏或者发生险情，危及交通安全，尚未设置警示标志的，应当及时采取安全措施，疏导交通，并通知公路管理机构。
公路养护作业单位和公路管理机构依法组织进行公路抢修时，任何单位和个人不得进行阻挠。
第十五条 公路管理机构、镇人民政府或者收费公路经营管理者应当定期对公路桥梁进行检查。
交通运输、水务部门应当设置标志，保护跨水域的公路桥梁。
第十六条 经过市区和县级市城区的公路路段，需要按照城市道路改造和养护的，所需经费按照规定列入市、县级市（区）人民政府财政预算。
经过市区的公路路段需要改划为城市道路的，经市人民政府决定，由市交通运输主管部门移交市政公用等行政管理部门养护和管理；经过县级市城区的公路路段需要改划为城市道路的，经县级市人民政府决定，由县级市交通运输主管部门移交建设等行政管理部门养护和管理。涉及国道、省道的，应当依法报经批准。
因公路改建或者改线，原有公路、桥梁不再使用的，由公路管理机构移交所在地人民政府。
第十七条 公路绿化工作，由公路管理机构、镇人民政府或者收费公路经营管理者组织实施。
公路所在地人民政府应当将公路用地范围外两侧绿化纳入本地绿化计划，组织实施绿化、美化工程，并落实管理单位。
第四章 路政管理
第十八条 公路管理机构按照公路在路网中的地位分级行使路政管理职责。
不同等级的公路立体交叉或者平行的部分，按照等级高的公路进行路政管理。
高速公路主线、互通立交桥、匝道以及收费站区域的路政管理工作由高速公路路政管理机构负责。
第十九条 公路建筑控制区按照以下规定划定：从公路两侧边沟（截水沟、坡脚护坡道，没有边沟的，从公路坡脚线）外缘起，一级公路不少于二十米，二级公路不少于十五米，三级公路不少于十米，四级公路不少于五米。
公路弯道内侧以及平交道口建筑控制区应当按照国家规定满足行车视距或者改作立体交叉、设置辅道的要求。
第二十条 新建、改建公路规划确定后，交通运输主管部门应当告知规划、国土、建设等行政管理部门。规划、国土、建设等行政管理部门在公路建筑控制区内不再审批建筑物、构筑物的建设项目。
公路管理机构应当依法对正在建设的公路实施路政管理。
第二十一条 新建、改建、扩建公路竣工后五年内或者大修的公路竣工后三年内不得挖掘。因特殊情况确需挖掘的，应当经交通运输主管部门同意；影响交通安全的，还须征得公安机关同意。
经许可占用、挖掘公路的，施工单位应当制定施工路段现场管理方案，设置施工标志和安全设施。占用、挖掘公路期满，施工单位应当及时清理场地。
经许可占用、挖掘公路的，应当按照省规定缴纳路产损失赔（补）偿费用。
第二十二条 设置平交道口应当符合国家规定的公路工程技术标准，由具有公路专业设计、施工、养护资质的单位按照标准进行设计、建设。
增设平交道口应当严格控制。经许可增设的平交道口及安全附属设施建设，所需费用由申请人承担，并由申请人负责管理和维护。
平交道口达不到公路工程技术标准的，应当改造或者封闭。
第二十三条 设置公路标志和非公路标志应当符合国家和省、市有关规定，其所有权人或者维护管理人应当加强维护和管理，保证公路标志和非公路标志的安全、完好、清晰。
市公路管理机构应当做好市域公路网的标志、标线规划。建设单位设置国道、省道、县道公路标志、标线的，应当征求市公路管理机构的意见；设置乡道、村道公路标志、标线的，应当征求县级市（区）公路管理机构的意见。
禁止擅自变更公路标志、标线。
禁止利用公路桥梁、公路隧道、公路附属设施、行道树设置非公路标志。
第二十四条 在公路、公路用地范围内设置的各类管线及检查井（孔）等设施，应当符合公路管理的相关规定。因管线及检查井（孔）等设施质量、缺损、移位、下沉等影响公路通行安全的，所有权人应当及时补缺或者修复，并承担由此产生的法律责任。
在公路用地、公路建筑控制区范围内，经许可设置的管线、电缆等设施及其他建筑物、构筑物，在公路建设、养护管理需要时，所有权人应当迁移或者加固。
第二十五条 在公路上设置或者调整公交站点，应当符合国家有关公路管理的规定。
规划、建设县道、乡道、村道时，应当根据需要规划、建设公交站点。
第二十六条 公路管理机构应当加强公路超限运输管理，采用固定或者流动检测方式对货运车辆进行超限检测，在检测时应当保证公路安全、畅通。
对未经许可超限运输的车辆，公路管理机构应当责令承运人自行卸载超限物品；拒不卸载的，公路管理机构可以组织代为卸载，所需费用由承运人承担。
第二十七条 禁止机动车辆在公路路肩上行驶。
禁止非施工车辆和人员进入封闭的公路施工现场和尚未开通的公路。
第二十八条 因交通事故造成公路路产损害的，公安机关在处理交通事故时，应当及时告知并协助公路管理机构对路产损害赔偿依法进行处理。
交通事故涉及经营性收费公路路产损害的，公路管理机构在勘查现场时应当通知收费公路经营管理者参与处理。
第二十九条 公路管理机构、收费公路经营管理者，应当通过电台、网站、移动通信、可变情报板、可变限速标志、收费出入口告示牌等设施及时告示运行信息。
第五章 经营性收费公路管理
第三十条 设立经营性收费公路应当符合法律、行政法规的规定。交通运输主管部门应当加强对经营性收费公路的行业管理和对车辆通行费的审计监督。
第三十一条 收费公路经营管理者应当逐步推行联网收费和不停车收费。遇有交通流量过大影响车辆通行的情形时，收费公路经营管理者应当采取提高车辆通行效率的措施，公安机关应当采取交通管制措施进行疏导。
任何单位和个人不得故意堵塞收费道口、强行冲卡、殴打收费公路管理人员，不得破坏、擅自移动收费公路设施或者从事其他扰乱收费公路经营管理秩序的活动。
发生前款规定的扰乱收费公路经营管理秩序行为时，收费公路经营管理者应当及时报告公安机关、交通运输主管部门，由公安机关、交通运输主管部门依法及时予以处理。
第三十二条 收费公路经营管理者对丢失车辆通行费计费卡的车辆和从不停车收费车道通行的无电子标签的车辆，在其缴纳车辆通行费后予以放行；对里程难以确定的，可以按照待交费收费站与路网内最远站点间收费里程收取车辆通行费。
第三十三条 收费公路的路政管理职责由公路管理机构依法行使。对申请占用、挖掘收费公路的，公路管理机构应当征求收费公路经营管理者的意见。
收费公路经营管理者应当建立、健全公路保护的巡查制度，发现损坏公路路产、侵害公路路权的行为，应当及时制止并向公路管理机构报告。
第三十四条 收费公路经营管理者应当按照公路等级设置符合标准的公路附属设施，由公路管理机构监督实施。
收费公路经营管理者应当在收取的通行费中按照不低于百分之八的比例提取养护经费，专户储存，专项用于公路养护，确保在其公路经营期间公路好路率保持在百分之九十以上。
第三十五条 高速公路经营管理者应当完善高速公路加油、汽车维修、餐饮住宿、商品供应等配套设施，提高高速公路综合服务能力。
第三十六条 除高速公路专用清障救援车辆外，禁止其他车辆拖拽故障车、事故车在高速公路上行驶。
除故障车驾驶人员排除故障和高速公路清障救援机构紧急救援外，其他单位和个人禁止在高速公路上从事经营性修车活动。
高速公路路政管理机构发现违反本条第一款、第二款规定的行为，应当予以制止。
第六章 法律责任
第三十七条 对公路造成损害不能当场处理完毕的车辆，公路管理机构可以签发《责令车辆停驶通知书》，责令该车辆停驶并停放在指定场所。调查、处理完毕后，应当立即放行车辆，有关费用及由此造成的损失由车辆所有人或者使用人承担。
第三十八条 违反本条例第二十一条第二款规定，施工单位未设置施工标志和安全设施或者未及时清理场地的，由交通运输主管部门责令限期改正，可以处以三百元以上三千元以下的罚款。
第三十九条 违反本条例第二十三条第三款规定的，由交通运输主管部门责令限期改正，可以处以三千元以上三万元以下的罚款。
违反本条例第二十三条第四款规定的，由交通运输主管部门责令限期拆除；逾期未拆除的，由交通运输主管部门拆除，所需费用由设置者承担，并可以处以二千元以上二万元以下的罚款。
第四十条 违反本条例第二十七条规定的，由交通运输主管部门责令停止违法行为；情节严重的，可以处以五百元以上五千元以下的罚款。
第四十一条 违反本条例第三十四条第二款规定的，由市交通运输主管部门责令限期整改；严重影响车辆正常通行的，市交通运输主管部门应当协助公安机关采取交通管制措施，并报省交通运输主管部门依法处理。
第四十二条 交通运输主管部门、公路管理机构及其工作人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊的，由其所在单位或者上级主管部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第七章 附则
第四十三条 本条例自2007年9月1日起施行。
